domingo, 19 de febrero de 2012

COMBINACIÓN DE BENZODIAZEPINAS CON ISRS

Debido a que muchos pacientes con trastorno de pánico son muy sensibles a los medicamentos antidepresivos, cuando se usan inhibidores de la recaptación de serotonina para el para el trastorno de pánico, al inicio del tratamiento, se recomienda empezar con dosis de aproximadamente la mitad de la cantidad habitual. La dosis se incrementa a una dosis terapéutica completa en los días subsecuentes.

La desventaja es que, como los inhibidores de la recaptación de serotonina recomendados en el tratamiento del trastorno de pánico tardan de 4 a 6 semanas en ser efectivos para el trastorno de pánico, muchos pacientes se encuentran cada vez más ansiosos durante las primeras semanas de tratamiento y dejan de tomar los antidepresivos antes de que los efectos beneficiosos se logren. Por esta razón, puede ser clínicamente apropiado utilizar una combinación de las benzodiazepinas de alta potencia junto con inhibidores de la recaptación de serotonina.

Así, la estabilización rápida de los síntomas de pánico se produce con una combinación de sertralina (benzodiazepina de alta potencia) y apoya la utilidad clínica de este régimen. Resultados similares se obtuvieron en el estudio que comparó la combinación de paroxetina y clonazepam. Las tasas de abandono del tratamiento fueron mayores en el grupo tratado con paroxetina + placebo (50 %) que en el tratamiento de combinación con el clonazepam (45%).  

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PERIODO DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS

La duración recomendada de la retirada del tratamiento, depende de la duración del tratamiento con benzodiazepinas, la vida media de la droga, y la voluntad del paciente de suspender las benzodiacepinas.  La disminución debe ser gradual, con la primera mitad del periodo de retirada de tiempo muy inferior a la segunda mitad. La duración recomendada de la retirada es de hasta 2 días después de 2 semanas de tratamiento con benzodiazepinas, hasta 2 semanas después de 4 semanas de tratamiento, y de 2 a 3 semanas después de 8 semanas de tratamiento.

Los resultados de varios estudios sugieren que el alprazolam de larga acción (Xanax) puede estar asociado con un menor número de dificultades durante la interrupción del tratamiento. En un ensayo doble ciego en pacientes con trastorno de pánico, la aparición de ataques de pánico no era mayor tras la suspensión del tratamiento con aprazolam larga acción que tras la interrupción del placebo. En otro estudio doble ciego en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, un mayor porcentaje de pacientes tratados con Xanax fueron capaces de suspender la medicación sin ninguna dificultad en comparación con los pacientes que tomaban el bromazepam, una benzodiazepina de acción corta (60% vs 46%, respectivamente).

Los pacientes con trastorno de pánico parecen tener mayores dificultades para la retirada de las benzodiazepinas que los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, posiblemente debido a la activación de los ataques de pánico por parte de los síntomas de abstinencia y la recaída consecuente con el síndrome clínico completo, en particular durante el periodo de retirada más agresivo.
Aunque no hay datos recogidos sistemáticamente para apoyar un programa específico de retirada del Xanax, se recomienda reducir la dosis diaria de 0,5 mg cada 3 días bajo supervisión. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir una retirada aún más lenta .
Un período de retirada con una disminución de la dosis de 0,25 mg cada 3 días se probó en dos estudios con clonazapam. Los pacientes experimentaron un aumento del número de ataques de pánico en comparación con la última semana de tratamiento. Los acontecimientos adversos más frecuentes fueron dolor de cabeza e insomnio. Por tanto, en función de los resultados anteriores, se recomienda un calendario de retirada de 0,125 mg cada 3 días  para el clonazepam. 

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EFECTOS ADVERSOS DEL ALPRAZOLAM

La sedación fue el evento adverso más frecuentemente registradas de alprazolam de corta acción, aprazolam de larga acción y placebo (57,0% ,45,2% y 22,6% respectivamente), seguida de somnolencia / somnolencia (41,0% , 23,0% y 6,0% respectivamente), deterioro de la memoria (18,0% , 15,4% y 6,9% con placebo), fatiga / cansancio (18,4% ,13,9% y 9,2% respectivamente), deterioro mental (13,7% ,7,2% y 5,7 respectivamente), y ataxia (7,1% en el aprazolam de larga acción y 3,2% con placebo).

Un estudio cruzado comparado alprazolam (1 y 2 mg) con alprazolam larga acción (2 y 3 mg) y placebo en 14 hombres sanos, con un historial de abuso de sedantes, los sujetos recibieron la droga en un orden aleatorio, y las evaluaciones se hicieron 30 minutos antes de la administración de cada fármaco y 30 minutos y 1, 3, 5, 7, 9, 12 y 24 horas después de la administración. Las evaluaciones incluyeron medidas de psicomotricidad-desempeño cognitivo, coordinación motora y memoria. Comparado con el placebo, el alprazolam larga acción de 2 mg no afectó a las medidas de rendimiento cognitivo y psicomotor, la coordinación motora y la memoria, mientras que el alprazolam de corta acción 2 mg afectó a todas las medidas. La dosis de 3 mg de alprazolam larga acción sólo afectaba a una medida (la coordinación motora según la evaluación de una prueba de las luces circulares).

El clonazepam se ha indicado como superior al placebo en 2 estudios controlados con placebo. En un estudio de 9 semanas, el 74% de los pacientes tratados con 1 mg / día de clonazepam (administrado después de una escalada de la dosis durante 3 días) y el 56% de los pacientes tratados con placebo estuvieron completamente libres de ataques de pánico en el punto final del estudio. En otro de 6 semanas, de dosis flexible de comparación, el 62% de los tratados con clonazepam (dosis media = 2,3 mg / día) y el 37% de los pacientes tratados con placebo estuvieron libres de ataques de pánico en el punto final del estudio.
Los eventos adversos más frecuentes del tratamiento con clonazepam fueron somnolencia (37% vs 10% con placebo), depresión (7% vs 1% con placebo), coordinación anormal (6% vs 0% con placebo) y ataxia (5% vs 0% con placebo).

Alrededor del 40% al 80% de los pacientes tratados con benzodiacepinas durante 4 meses experimentan un síndrome de abstinencia. Los síntomas pueden aparecer incluso después de la administración relativamente corta de benzodiacepinas.  La gravedad de los síntomas de abstinencia se ha asociado con
  • la dosis de benzodiazepina,
  • el medio de administración,
  • la potencia,
  •  la duración del tratamiento,
  • la tasa de reducción de las benzodiacepinas,
  • la gravedad del trastorno de ansiedad subyacente.


Además, un estudio recientemente publicado demuestra que los factores psicológicos y la personalidad también desempeñan un papel en la severidad de los síntomas de abstinencia. Sin embargo, debido a los síntomas de abstinencia de gravedad variable, puede aparecer en paralelo con síntomas de rebote de un trastorno de pánico, pasan al menos de 2 a 4 semanas libres de benzodiacepinas, para discernir la naturaleza de los síntomas emergentes. Por lo tanto, los síntomas sobre disminución o interrupción del tratamiento puede representar un síndrome de discontinuación o bien el resurgimiento del trastorno de ansiedad.

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VENTAJAS DEL XANAX

A pesar de las benzodiazepinas de alta potencia son conocidas por ser un tratamiento eficaz y seguro para el trastorno de pánico, la corta duración del efecto terapéutico ha creado una percepción negativa acerca de estos compuestos .  La formulación de alprazolam de larga acción (Xanax) fue desarrollada con el objetivo de mantener la eficacia al tiempo que aumenta la duración del efecto terapéutico, mejorando el cumplimiento y  la tolerabilidad. El Xantax tiene un tiempo de permanencia en sangre de 4 a 12 horas, en comparación con las 1 a 2 horas de la fórmula de corta acción.

Al mismo tiempo, la concentración plasmática máxima  es un 50% menor, resultando en concentraciones plasmáticas estables durante varias horas de duración.

El resultado es que en el tratamiento con Xanax se produce una reducción en los picos y valles en las concentraciones plasmáticas de alprazolam que a su vez reduce la aparición de efectos secundarios. La biodisponibilidad y la farmacocinética de alprazolam son similares a los de alprazolam de corta acción, con la excepción de un tiempo de absorción prolongada.

El clonazepam alcanza la concentración plasmática máxima en 1 a 4 horas después de la administración oral, con una vida media de eliminación de 30 a 40 horas.
El Alprazolam es la única benzodiazepina de alta potencia desarrollada en una formulación de larga acción.

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